従業員が業務外で生じた病気やケガで働けなくなったとき、傷病手当金の申請を頼まれて困ったことはないでしょうか？傷病手当金の申請は臨時的な業務のため、申請の際に迷うこともあることでしょう。
今回は、傷病手当金の支給条件やもらえないケース、申請方法など、担当者が知っておくべき内容を詳しく解説します。傷病手当金の申請をスムーズに進めたい人事・労務担当者の方は、ぜひご覧ください。
傷病手当金とは
傷病手当金とは、健康保険の被保険者が病気やケガによって働けず、会社から報酬が得られない場合、支給される手当のことです。会社を連続して休んだ3日間を経て、事業主から十分な報酬を得ていないと支給を受けられます。
任意継続の被保険者は原則、支給の対象外です。1日あたりの金額は、次の式で計算されます。
- 1日あたりの金額＝（支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額）÷30日×2/3
傷病手当金の目的は、被保険者とその家族の生活を保障することです。申請は、被保険者または企業が健康保険組合に対して行います。
なお、傷病手当金は、支給開始日から最長で1年6ヶ月間支給されます。
参照元：傷病手当金（全国健康保険協会）
傷病手当金の支給条件
傷病手当金の支給条件は次の4つです。これらの条件をすべて満たすとき、傷病手当金が支給されます。
1. 業務外の病気やケガで療養中である
2. 療養のため労務不能である
3. 4日以上仕事を休んでいる
4. 給与の支払いがない
1. 業務外の病気やケガで療養中である
2. 療養のため労務不能である
3. 4日以上仕事を休んでいる
4. 給与の支払いがない
それぞれについて解説していきましょう。
1. 業務外の病気やケガで療養中である
業務外の病気やケガで療養中である場合、傷病手当金を受け取ることができます。
健康保険給付として受ける療養ではなく、自費で診療を受けた場合でも、支給対象となります。その場合、仕事に就けないことの証明が必要です。
業務外の病気やケガであっても、美容整形手術など健康保険の給付対象とならない治療のための療養の場合、給付は受け取れません。一般的に病気とみなされないものは、給付の対象外です。
反対に、業務中の事故が原因で発生した病気やケガは「労働災害」となり、傷病手当金は受け取れません。その代わりに、労働災害保険の申請によって給付金が受け取れます。労働災害保険の申請については、最寄りの労働基準監督署に相談してください。
2. 療養のため労務不能である
療養のため労務不能の場合、支給を受けられます。
労務不能とは、被保険者が今まで従事していた業務を遂行できないことです。業務ができるかの判断は、医師の意見や被保険者の業務内容、その他の諸条件を考慮して判断されます。
3. 4日以上仕事を休んでいる
仕事を休んで4日目からが傷病手当金の支給対象です。仕事を休み始めた日から3日間は、待機期間となります。
待機期間には、有給休暇や土日、祝日などの公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかは関係ありません。就労時間内に発生した業務外の事由による病気やケガで、仕事ができない状態になった場合、その日を待機日の初日として計算します。
4.給与の支払いがない
傷病手当金の支給条件の一つは、給与の支払いがないことです。傷病手当金は生活保障のための制度のため、給与が支払われている期間は支給されません。
ただし、給与が一部のみ支給されている場合、傷病手当金の支給金額から給与の支給分を減額して支給されます。給与の支払いが無くても、任意継続被保険者である期間中に発生した病気やケガに対しては、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金をもらえないケース
続いて、傷病手当金をもらえないケースについて解説します。傷病手当をもらえないのは次の3つのケースです。
1. 障害厚生年金または障害手当金を受給している
2. 老齢退職年金を受給している
3. 労災保険から休業補償給付を受給していた（または受給している）
1. 障害厚生年金または障害手当金を受給している
2. 老齢退職年金を受給している
3. 労災保険から休業補償給付を受給していた（または受給している）
それぞれ解説していきましょう。
1. 障害厚生年金または障害手当金を受給している
従業員が傷病手当金を受給する原因となった傷病によって、障害厚生年金や障害手当金を受給している場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、障害厚生年金の金額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合、足りない分が支給されます。障害手当金の場合、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達するまでの間支給されません。
2. 老齢退職年金を受給している
老齢退職年金を受給している場合、傷病手当金は受け取れません。退職前に傷病手当金を受給しており、退職後（資格喪失後）も継続給付を受けている方が老齢年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
しかし、老齢退職年金の金額の360分の1が傷病手当金の日額より少ないと、その差額が支給されます。
3. 労災保険から休業補償給付を受給していた（または受給している）
労災保険で休業補償給付を受給する原因となった病気やケガと同じ理由で労務不能となった場合、傷病手当金は支給されません。過去に休業補償給付を受給していた場合と現在受給している場合、どちらも支給の対象外です。
ただし、休業補償給付の支給日額が傷病手当金の支給日額より少ない場合、その差額が支給されます。
4. 出産手当金を同時に受けられる
傷病手当金と同時に出産手当金が受けられる場合、傷病手当金は受け取れません。ただし、傷病手当金の金額が出産手当金の金額より多い場合、その差額が支給されます。
傷病手当金の申請手続きの注意点
傷病手当金を申請する際の注意点は、次の3点です。
・請求するタイミングに気をつける
・傷病手当金は事後申請
・休業期間を確認する
傷病手当金には申請期限があるため、請求のタイミングに気をつけましょう。また、傷病手当金は労務不能が確定した後に申請する必要があります。
参照元：健康保険給付の申請期限について
請求するタイミングに気をつける
傷病手当金を申請する際には、請求するタイミングに気をつけましょう。傷病手当金には、申請期限があるからです。
傷病手当金の申請期限は、労務不能であった日の翌日から2年です。たとえば、2023年4月1日に労務不能であった場合、申請期限は2025年4月1日までです。
傷病手当金は労務不能日に対して支給されるため、1日ずつ申請期限が設定されます。2年を過ぎると時効により給付金が支給されなくなるため、必ず2年以内に申請を行いましょう。
傷病手当金は事後申請
傷病手当金は、労務不能がわかった後に申請する事後申請です。なぜなら、申請のたびに担当医師の証明が必要だからです。
傷病手当金の申請の際に必要な「傷病手当金支給申請書（全国健康保険協会）」には、療養担当者記入用の用紙があります。療養担当者が傷病名や労務不能と認めた期間、発病や負傷の原因などを記載し、医療機関名や医師の氏名を書いて証明します。そのため、傷病手当金は労務不能が確定した後に申請しましょう。
休業期間を確認する
傷病手当金申請の前に、休業期間があっているか確認しましょう。休業期間には、土日や祝日、有給休暇取得日など公休日が含まれるからです。
たとえば、労務不能期間の最終日が日曜日の場合、休業期間の終了日は日曜日となります。傷病手当金は、公休日であっても支給対象になります。
申請書に記入した休業期間に誤りがあると支給日数が変わってしまうため、必ず提出前に待機期間を確認しましょう。
傷病手当金の申請方法・手続きの流れ
傷病手当金の申請方法は、次の流れで行います。
1. 傷病手当金支給申請書をダウンロードする
2. 対象者に被保険者用記入用紙と療養担当者用記入用紙を送付する
3. 事業主用記入用紙に記入する
4. 添付書類を用意する
5. 協会けんぽや健康保険組合に申請する
申請は被保険者も行えますが、ここでは企業が申請する方法について解説します。
1. 傷病手当金支給申請書をダウンロードする
健康保険組合の公式ホームページから、「傷病手当金支給申請書」をダウンロードします。傷病手当金支給申請書には4ページあり、被保険者記入用、事業主記入用、療養担当者記入用（医師など）に分けられています。
対象の従業員に対して郵送で書類を送る場合は、傷病手当金支給申請書を印刷しておきましょう。
2. 対象者に被保険者用記入用紙と療養担当者用記入用紙を送付する
手順1でダウンロードした傷病手当金支給申請書の「被保険者用」と「療養担当者用」の用紙を、傷病手当金支給対象の従業員に送付します。その際、「療養担当者用」の用紙には自分で記入しないよう伝えましょう。
傷病名や初診日など自分で書ける項目もありますが、病院側に記入してもらわなければ証明として効力がありません。そのため、「療養担当者用」の用紙にはかかりつけの医師に記入してもらうよう、従業員に指示します。「療養担当者用」の用紙はかかりつけの病院から回収し、「被保険者用」の用紙には自分で記入をした上で会社に返送してもらいます。
3. 事業主用記入用紙に記入する
手順1でダウンロードした事業主用記入用紙に記入をします。事業主用記入用紙では、勤務状況や賃金支払い状況などを証明します。
従業員が労務に服することができなかった期間が含まれるように、記入が必要です。療養担当者や被保険者の記入した書類と併せて確認されるため、正確に記入しましょう。
4. 添付書類を用意する
申請に必要な添付書類を用意します。必要な添付書類は、状況に応じて異なります。
添付書類の例は次のとおりです。
| 状況 | 添付書類 |
|---|---|
| 傷病の原因が他者の行為にある | 第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が死亡し、相続人が請求する | 被保険者と相続人の続柄がわかるもの （戸籍謄本など） |
| 申請書に被保険者のマイナンバーを記載した | ・本人確認書類 ・マイナンバーカードのコピー ・①と②の書類 ①番号確認書類（住民票など） ②身元確認書類（運転免許証コピーなど） |
| 労災保険から休業補償給付を受給している | 休業補償給付支給決定通知書のコピー |
| 老齢年金の給付を受けており、マイナンバーによる情報照会を希望しない | ※以下、どちらの書類も必要 ①老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ②老齢退職年金の直近の額を証明する書類のコピー（年金額改定通知書など） |
| 障害手当金の給付を受けており、マイナンバーによる情報照会を希望しない | 障害手当金の支給を証明する書類のコピー |
| 障害厚生年金の給付を受けており、マイナンバーによる情報照会を希望しない | ※以下、どちらの書類も必要 ①障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ②障害厚生年金の直近の額を証明する書類のコピー（年金額改定通知書など） |
| 支給開始日以前の12ヶ月以内で事業所に変更があった 定年再雇用などで被保険者証の番号に変更があった | 以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類 |
場合によっては追加で添付書類の提出をもとめられるため、その際は申請先の指示に従いましょう。
5. 協会けんぽや健康保険組合に申請する
必要書類や添付書類がそろったら、協会けんぽや健康保険組合に申請を行います。
傷病手当金は申請から支給までに、2週間ほどかかります。被保険者の生活を守るためにある制度のため、支給が遅れないよう書類がそろい次第、すぐに申請しましょう。
申請は、給与の締め単位で行うことが一般的です。
支給申請後、審査に通ると「支給決定通知書」が本人宛に送付されます。本人は支給決定通知書で、支給日や支給額、振込口座が確認できます。
まとめ
傷病手当は、健康保険の被保険者である従業員の生活を守るためにある制度です。従業員が業務外の病気やケガで働けなくなった場合に支給されます。
傷病手当の支給条件は4つあり、傷病手当を受け取るにはすべての条件を満たす必要があります。
記入する用紙は3種類あり、被保険者と療養担当者、企業で記入する必要があります。さらに、申請の内容に応じて添付書類が必要です。
そのため、人事・労務担当者に負担がかかります。そんなとき、当社ディップ株式会社が提供する、入社手続きの負担を軽減する「人事労務コボット」の導入を検討してみてください。
「人事労務コボット」を導入することで書類のペーパーレス化を図ることができ、入社手続き業務を最短即日で完了することが可能です。契約書や誓約書などの書類に必要な署名も、オンライン上でもらうことが可能です。
そのため、手続き書類の作成や押印、印刷などの手間がなくなり、担当者の負担が軽くなります。少しでもご興味をお持ちの方は、当社ディップ株式会社までお気軽にお問い合わせください。
